«Etica: sulle sentenze europee l’effetto-crocifisso» - Dopo il secondo verdetto di Strasburgo sul caso italiano, sta cambiando l’approccio della Corte ai temi più delicati? Parla il giurista Grégor Puppinck - di Pier Luigi Fornari, Avvenire, 2 giugno 2011

Grégor Puppinck è direttore del Centre for Justice and Law (Eclj) di Strasburgo. Proprio ieri ha ricevuto nel capoluogo alsaziano, dove risiedono il Consiglio europeo (con la sua Corte) e l’Europarlamento, il titolo di Cavaliere della Repubblica dall’ambasciatore italiano Sergio Busetto, a nome e su decisione del Capo dello Stato, Giorgio Napolitano. Puppinck ha dato un grande contributo alla soluzione positiva della vicenda del crocifisso, presentando una memoria di Eclj e coinvolgendo il grande giurista ebreo osservante Joseph Weil, a sostegno della memoria di dieci stati del Consiglio schieratisi a favore dell’Italia.

Può avere effetti positivi anche in campo bioetico la decisione che ha portato la Corte europea dei diritti dell’uomo a rivedere, nella sentenza definitiva, il giudizio di prima istanza che condannò l’Italia per l’esposizione del crocifisso nelle scuole. Il ripensamento può essere considerato anche l’effetto della grande mobilitazione che ha portato ben 21 stati membri del Consiglio d’Europa con il nostro Paese. «La Corte non pare aver assunto bruscamente una linea giurisprudenziale più vicina alla tradizione – spiega Puppink –, tutt’altro, ma sembra comunque aver posto un freno all’attivismo libertario in materia bioetica e sessuale, anche se in alcune sentenze non ha rinunciato a infilare qualche affermazione che potrebbe costituire la premessa per future decisioni libertarie».

Ci può fare qualche esempio?

Nell’importante sentenza del caso cosiddetto «A, B e C contro l’Irlanda» pronunciata il 16 dicembre 2010, la Grande Chambre ha affermato che non esiste un diritto all’aborto nella Convenzione europea dei diritti dell’uomo e che le limitazioni all’interruzione volontaria della gravidanza imposte da Dublino «sono basate su valori morali profondi concernenti la natura della vita». La Corte ha concluso che «queste restrizioni oggetto di controversia perseguono il fine legittimo di proteggere la morale, di cui in Irlanda la difesa del diritto del bambino a nascere costituisce un aspetto». I magistrati ricordano così, contro l’opinione dell’individualismo libertario, che valori morali possono legittimamente costituire una barriera contro la creazione di nuovi diritti individuali, e anche al preteso diritto di aborto.

E per quanto riguarda il suicidio assistito?

Nella sentenza «Haas contro la Svizzera» del 20 gennaio 2011 la Corte ha detto che uno Stato nel quale è stata legalizzata l’eutanasia non ha l’obbligo di far sì che un malato col desiderio di morire senza dolore possa ottenere una sostanza letale senza un ordine del medico, in deroga alla legislazione. La Corte, per quanto abbia riconosciuto il diritto al suicidio, ha ricordato all’unanimità che il diritto alla vita «obbliga le autorità nazionali a impedire a un individuo di mettere fine ai suoi giorni se la sua decisione non è intervenuta liberamente e con piena conoscenza di causa». Ha osservato infine che non c’è consenso tra gli Stati membri in materia, ma che la maggior parte di essi dà «più peso alla protezione della vita dell’individuo che al diritto di porvi fine», concludendo che la discrezionalità – il cosiddetto «margine d’apprezzamento» degli Stati – è considerevole in questo dominio.

Ci sono questioni pendenti che destano preoccupazione?

Nella sentenza contro la legge austriaca che vieta la fecondazione eterologa in vitro, la Corte in prima istanza ha deciso che gli Stati non si possono fondare su «considerazioni di ordine morale o relative all’accettabilità sociale delle tecniche in questione» per giustificare «il divieto totale di questo o quel metodo di procreazione assistita, nel caso il dono di ovuli». In questo caso i valori sociali e morali sono stati profondamente rimessi in questione, ma la Corte, conscia della portate del problema, ha accettato di rinviare la questione alla Grande Chambre (la Corte d’Appello). L’udienza ha avuto luogo in febbraio. Anche in questo caso c’è stata una ricaduta positiva della vicenda del crocifisso. Infatti Germania e Italia e numerosi parlamentari e Ong tra cui Eclj sono intervenuti a sostegno della legislazione austriaca. La Corte non ha reso pubblico il verdetto finale, ma si può sperare in una decisione di buon senso, e anche in un ravvedimento.

Ci sono effetti su altri versanti?

In un’altra vertenza contro l’Austria del giugno 2010 la Corte ha affermato che «gli Stati restano liberi di concedere il matrimonio solo alle coppie eterosessuali» aggiungendo però che è «artificiale» continuare a ritenere che una coppia omosessuale non abbia una vita familiare. Tuttavia in conclusione ha riconosciuto che non si deve sostituire alle autorità nazionali, che sono nella migliore posizione per valutare i bisogni delle loro società.

Da un punto di vista culturale quale è l’impatto della vicenda del crocifisso?

Non c’è stato caso che abbia fatto tanto scalpore né mobilitato tante energie. È intervenuto in un momento di crisi di identità dell’unità europea e di esasperazione crescente nei confronti dell’attivismo giudiziario e ideologico della Corte. Si metteva di fatto in discussione il ruolo del cristianesimo nella identità europea ma i 21 Paesi membri – ortodossi, cattolici e protestanti – intervenuti hanno riaffermato l’importanza del cristianesimo nel cuore dell’Europa.

Cure palliative: così il malato non è mai solo - A un anno dal varo dellalegge che ha fatto nascere la prima rete nazionale per la terapia del dolore, un bilancio in chiaroscuro fra passi in avanti, ritardi culturali e ostinate resistenze. La presidente Turriziani della Società italiana cure palliative: la norma funziona e tutela la vita nei suoi ultimi stadidi Francesca Lozito, Avvenire, 4 giugno 2011

Un anno di vita per legge 38 che ha istituito in Italia due distinte reti: una delle cure palliative e una della terapia del dolore. Che ha reso più facile la prescrizione dei farmaci oppioidi. Ma che è stata soprattutto la prima legge approvata dal Parlamento in modo bipartisan a difesa della vita fino alla fine. Abbiamo chiesto ad Adriana Turriziani, la presidente nazionale della Sicp, la Società italiana di cure palliative, di fare il punto della situazione.

Possiamo fare un bilancio a un anno dall’approvazione della legge?

Siamo soddisfatti. Per noi è un traguardo importante. Sappiamo che c’è ancora molto da fare soprattutto in alcune regioni, ma siamo certi che arriveranno ad un livello di omogeneità condivisa per qualità e quantità di cure e il gap verrà presto colmato.

La scorsa settimana il ministro Fazio ha promesso tra entro metà giugno sarà pronta la «carta» dei requisiti minimi per le cure palliative prevista dalla legge 38.

Che cos’è questo documento?

Si tratta di un documento per definire gli standard omogenei su tutto il territorio nazionale sia delle strutture residenziali, gli hospice, sia dell’assistenza domiciliare, in modo naturalmente integrato. Si tratta di un documento che è stato preparato dal tavolo di esperti di cui fa parte anche la Società di cure palliative e che, una volta presentato al ministero, dovrà passare al vaglio della conferenza Stato-Regioni.

Sempre Fazio ha detto che la legge sulle cure palliative va stimolata nella sua applicazione. Che cosa ne pensa?

È vero. Una legge in una società civile è una vera legge se viene conosciuta dai cittadini, se i cittadini sanno che in questo testo sono racchiusi una serie di diritti importanti. Noi ci teniamo molto a far conoscere all’opinione pubblica i vantaggi di questa legge e siamo impegnati su questo.

Quali sono le peculiarità della legge?

La legge 38 è da tutti riconosciuta come una buona sintesi del percorso fin qui fatto dal movimento delle cure palliative in Italia e sancisce in modo ufficiale la nascita della rete per la terapia del dolore e per le cure palliative.

Queste due reti rappresentano ambiti che ancora spesso non si distinguono con chiarezza: la terapia del dolore è infatti parte integrante delle cure palliative, ma non la esaurisce, in quanto queste ultime comprendono, secondo un approccio multidisciplinare che è loro proprio, anche l’assistenza psicologica, sociale e spirituale nonché il nursing, tutti elementi

imprescindibili.

Quali passi ha fatto in questi anni in Italia il movimento delle cure palliative?

Si tratta di una disciplina che oggi anche nel nostro Paese ha i connotati di un patrimonio faticosamente costruito grazie all’esperienza sul campo e alla formazione specifica e, negli ultimi 20 anni, si è sviluppata una rete che ha visto nascere, insieme agli hospice, un grande numero di servizi di cure palliative domiciliari, per garantire l’assistenza necessaria negli ultimi mesi della vita. Vorrei ricordare che le moderne cure palliative sono nate a metà degli anni ’60 e sono una "disciplina" finalizzata all’avanzato supporto del malato e delle famiglie.

Come formare i medici?

Il percorso post laurea in cure palliative esiste in tanti Paesi, anche a noi molti vicini: pensiamo a Irlanda o Inghilterra. E non vediamo ormai più ostacoli perché non si possa realizzare anche in Italia. La Società scientifica che presiedo è impegnata in questo e per farlo ha a cuore prima di tutto la formazione dei medici, degli infermieri e di tutti gli operatori che ogni giorno si adoperano perché la sofferenza delle persone venga il più possibile alleviata.

Auspichiamo che vengano trovate norme equilibrate per questa fase di transizione e capaci di consentire ai palliativisti di fatto di diventare palliativisti di diritto, così da poter svolgere il loro ruolo a pieno titolo e poter garantire cure palliative avanzate e di qualità.

Quali sono gli altri obiettivi immediati?

Oggi se parliamo di cure palliative sicuramente molte persone sanno a che cosa ci riferiamo. Ma probabilmente il "gol" che dobbiamo segnare è quello di superare alcuni preconcetti culturali che ancora resistono.

Primo fra questi quello secondo cui le cure palliative sarebbero le cure degli ultimi giorni: ma noi sappiamo bene e lo vogliamo ribadire che è necessario estendere tali cure in fasi precedenti la fase terminale in modo da coprire i bisogni dei malati in fase avanzata di malattia e prevenire il ritardo di attivazione dei nostri servizi. Le cure palliative non sono per la morte, ma per la vita.

Stati vegetativi, segnali di vita dalla coscienza - Risultati sorprendenti da misurazioni dell’attività elettrica del cervello in pazienti sottoposti a stimolazioni acustiche. Grazie all’équipe milanese di Marcello Massimini - di Enrico Negrotti, Avvenire, 2 giugno 2011

Cosa sia la coscienza e perché si perda sono misteri cui la scienza è ben lungi dall’avere dato risposte sicure. Ma da anni gli studi stanno indagando le condizioni più estreme della consapevolezza di sé, come lo stato vegetativo (Sv) e lo stato di minima coscienza (Smc), per cercare di fornire un aiuto nella cura di persone che, soprattutto dopo una grave cerebrolesione, non sono in grado di rispondere agli stimoli esterni.

Nelle scorse settimane un ulteriore tassello è stato posto da uno studio, pubblicata su Science (vol. 332, pagg. 858-862), che individua nella relazione incessante tra le aree cerebrali una condizione necessaria per avere la presenza della coscienza. Il lavoro è frutto della collaborazione tra il gruppo di ricerca di Steven Laureys e Melanie Boly a Liegi, l’Istituto di neurologia dell’University College di Londra diretto da Karl Friston e il dipartimento di Scienze cliniche dell’Università di Milano, dove lavora Marcello Massimini, che ce ne illustra significato e prospettive.

Come si è svolto lo studio e cosa avete scoperto?

Sui pazienti ricoverati a Liegi il nostro gruppo ha svolto le misurazioni con l’elettroencefalogramma ad alta intensità, registrando l’attività elettrica cerebrale (con 250 elettrodi sulla testa del paziente) durante la somministrazione di un protocollo di stimolazione acustica: una serie di toni alla stessa frequenza intervallati ogni tanto da un tono più alto.

I risultati sono stati analizzati da Melanie Boly sulla base del metodo di analisi del «dialogo» tra aree cerebrali messo a punto da Karl Friston. Si è visto che quando il cervello avverte il suono raro (più alto) ha una risposta di sorpresa, circa 200-300 millisecondi dopo il tono. Questa risposta è presente nei soggetti normali e in stato di minima coscienza; è invece assente nelle persone in stato vegetativo.

Come si interpreta questo risultato?

La risposta a un tono acustico raro, in un paziente in stato di minima coscienza (che cioè non è in grado di comunicare, ma che sporadicamente manifesta segnali di presenza o risposte saltuarie a un comando), si manifesta non solo nel flusso di informazioni dalla periferia sensoriale (aree uditive del cervello) verso aree più frontali, associative (e gerarchicamente più elevate), con un movimento definito dal basso verso l’alto (bottom-up). Successivamente le aree frontali “restituiscono” le informazioni alle aree periferiche (con un movimento gerarchicamente dall’alto verso il basso definito top-down). Si conferma così che un criterio perché vi sia la coscienza è un dialogo bidirezionale, in linea con una posizione teorica affermata in materia. Cosa che non appare succedere nei pazienti in stato vegetativo.

Che significato potrebbe avere il vostro studio?

Questo per ora è un risultato scientifico, non clinico, con applicazione al letto del paziente. Non è – tanto per capirci – la "firma" della presenza della coscienza. Però si conferma che per avere coscienza è importante questo dialogo bidirezionale delle informazioni. Adesso bisogna trovare strumenti più sofisticati e sensibili per misurare questi «dialoghi», non basta questo esperimento sui suoni: anche perché se in conseguenza di un grave trauma il paziente resta sordo, evidentemente il test non funziona. Noi stiamo già sperimentando altre vie di misurazione del «dialogo» tra le aree cerebrali attraverso la stimolazione magnetica transcranica della corteccia cerebrale, misurando poi ancora con elettroencefalogramma la capacità delle aree di relazionare tra loro.

E in futuro, a quali risultati potrebbero portare queste ricerche?

Innanzi tutto abbiamo bisogno di confermare questo risultato in altre circostanze in cui la coscienza risulta assente: in anestesia generale, o durante le prime ore del sonno o in pazienti epilettici. Più in generale va osservato che lo scopo ultimo di questi studi è affinare la sensibilità diagnostica, perché attualmente si tende a sottostimare il livello di coscienza. E quindi di fronte a un risultato negativo, conviene essere conservativi. Inoltre l’individuazione di «marker» affidabili potrebbe aiutare a capire per quali meccanismi la coscienza venga perduta. E capire i meccanismi, in medicina, è il primo passo per trovare una soluzione al problema. Pur senza dimenticare che alcune lesioni cerebrali sono irreversibili perché muoiono tantissimi neuroni.

IL CASO I MALATI TERMINALI SCRIVERANNO LE LORO VOLONTÀ - In Gran Bretagna l' eutanasia gestita dai medici di base - I pazienti chiederanno come morire, di Cavalera Fabio, Corriere della Sera, 2 giugno 2011

DAL NOSTRO CORRISPONDENTE LONDRA - Il caso della mamma Kay Gilderdale fece scalpore. Lasciata sola nel decidere se la figlia trentenne Lynn, immobile nel letto per l' astenia ma lucida nell' intelletto, avesse il diritto di scegliere fra una vita di sofferenza o la morte consapevolmente voluta, affrontò il dramma con un atto d' amore. Lynn le chiese di aiutarla a chiudere gli occhi per sempre e lei, Kay, collaborò iniettandole un cocktail di medicine e siringandole aria per provocare l' embolia fatale. Fu accusata di omicidio e rischiò la prigione. Ma l' Alta Corte la perdonò. Il giudice Bean, accogliendo le indicazioni dei rappresentanti popolari, dichiarò che l' assoluzione si era ispirata al «buon senso e all' umanità». Questione delicata, profonda, terribile, mai risolta: come comportarsi con i pazienti che non hanno speranza di superare l' infermità clinica? Il Royal College dei General Practitioner, l' ordine che raccoglie i medici di base inglesi, e l' ente che raggruppa il personale di assistenza paramedico dicono la loro con un documento di linee guida per il trattamento dei malati terminali. In assenza di una giurisprudenza consolidata e di leggi chiare emerge la necessità di colmare il vuoto. E la «Carta», che sarà un codice deontologico, va in questa direzione. Lo scopo è di fare emergere, per quanto possibile, nella situazioni non definitivamente compromesse, la volontà di chi è a fine vita. Domande difficili da porre, domande tristi ma forse inevitabili: vuole morire? Come? Vuole che le cure proseguano? È questa la strada che dovranno percorrere i medici di famiglia inglesi. Certificare qual è la scelta dell' essere umano che non ha più speranza di tornare indietro, in modo da non lasciare ombre, dubbi, sospetti sui parenti e sugli amici, sollevandoli, finché vi è possibilità ragionevole, dal peso di una condivisione di morte che non ha coperture giuridiche e in modo da tutelare gli stessi operatori sanitari. Ci sarà un archivio elettronico che gestirà la documentazione in totale segretezza e che conterrà la prova certa di ciò che il malato terminale desidera, la sua volontà farà testo. L' intento è quello di ottenere, nelle situazioni in cui appare ragionevole, un pronunciamento e di garantire che tutto sarà fatto per andare incontro alle richieste del paziente ormai certo che ogni medicina e ogni intervento siano inutili. Si tratta di una «legalizzazione» dell' eutanasia e del suicidio assistito? Il Royal College assicura di no. Il suo presidente, la dottoressa Clare Gerade spiega che «è una protezione sia per i medici sia per le famiglie da esibire ai magistrati quando mancano evidenze certe». La Carta deontologica pare venire incontro alla «provocatoria» uscita dello scrittore Terry Pratchett, colpito da atrofia corticale posteriore, che nel corso di una trasmissione alla Bbc, invocò l' istituzione di «un tribunale dell' eutanasia». Disse che «se una persona, senza possibilità di recupero, vuole morire deve potere andare davanti a una corte e presentare il suo caso». Una posizione che raccolse parecchi consensi. Ora, il malato terminale avrà il diritto di confessarsi con il suo medico di fiducia. E i sondaggi rilevano che 7 britannici su 10 condividono. 

Medici inglesi e eutanasia nascosta - La soluzione pratica

Politici, scrittori e rock star - La crociata della libera droga

La peste di amburgo