Donazione di organi da morti o anche da vivi?

lunedì 14 ottobre 2013

di Riccardo Carrara e Alberto Carrara, LC

Nel sito del Ministero della Salute italiano, alla sezione Donare gli organi si può leggere: "La donazione degli organi è un atto di grande civiltà e di rispetto per la vita. Donare vuol dire regalare, dare spontaneamente e senza ricompensa qualcosa che ci appartiene. Quando perdiamo una persona amata è difficile, in un momento di sofferenza così profonda, pensare agli altri, pensare a qualcuno che è malato e che, se non avrà un nuovo organo, avrà un'aspettativa di vita molto bassa". 

L'Italia, con 22 donatori per milione di persone, è terza tra i grandi paesi europei, dietro a Spagna e Francia, ma davanti a Regno Unito e Germania. il numero di donatori in Italia è superiore del 25% al dato medio europeo; inoltre, è aumentato anche il numero di organi trapiantati (67 in più dal 2010 al 2011).

Rimane comunque una forte sproporzione tra la domanda e l'offerta di organi per quanto riguarda i trapianti e proprio da questa difformità si riapre il dibattito sulle questioni etiche della donazione e sui principi che garantiscono il rispetto per la vita in questi casi.

A riaccendere la miccia è il NEJM (New England Journal of Medicine) che in due articoli del 3 ottobre 2013 intitolati: "The Dead-Donor Rule and the Future of Organ Donation" e "Life or Death for the Dead-Donor Rule?" presenta la possibilità della donazione di organi vitali non solo da morti, ma anche da vivi.

Iniziamo ad analizzare il primo di questi due articoli.

Gli autori criticano l'etica del trapianto basata sulla DDR, ossia la "Dead-Donor Rule", dove si afferma che gli organi vitali dovrebbero essere presi solo da persone che sono morte. La questione si può riassumere in una semplice e allo stesso tempo inquietante domanda: Perché ad alcuni pazienti ancora vivi, come quelli che si trovano vicini alla morte, ma in supporto vitale, non si dovrebbero prelevare gli organi a beneficio di altri? 

Gli autori in verità, concentrano l'attenzione sulla volontà del donatore, dimenticando che il principio del consenso e della volontà personale, non può oltrepassare il rispetto della propria vita. Questo deve restare un punto chiarissimo della questione dei trapianti, perché venendo meno si aprirebbe una deriva disumana.

Vengono esposti tre casi a supporto della donazione di organi vitali da vivi:

1) I genitori di una giovane ragazza vogliono donare gli organi della figlia dopo un incidente che l’aveva lasciata con danni cerebrali devastanti. Il ritiro del supporto vitale è già stato programmato e la procedura per procurarsi gli organi poco dopo la morte è già pianificata. 

Il tentativo di donazione però fallisce, perché la fanciulla non muore abbastanza rapidamente per consentire il reperimento degli organi vitali. 

"I suoi genitori" come si legge nell'articolo: "hanno sperimentato questa impossibilità come una seconda perdita, hanno messo in discussione il fatto che avrebbero potuto dare un anestetico alla loro figlia e così sarebbe stato possibile prelevare gli organi prima dell’interruzione del supporto vitale", ossia a fanciulla ancora viva.

2) Un altro genitore di fronte all'impossibilità di donazione degli organi della sua bambina afferma, riferendosi ai limiti della DDR: "Non c'era alcuna possibilità che nostra figlia possa sopravvivere... Posso seguire la tesi etiche, ma sembra del tutto ridicolo".

3) In un altro recente caso descritto dal Dr. Joseph Darby presso University of Pittsburgh Medical Center, la famiglia di un uomo con lesioni cerebrali devastanti ha richiesto la sospensione del supporto vitale. L' uomo era un grande sostenitore della donazione di organi, ma non era candidato per uno degli approcci tradizionali. La sua famiglia ha chiesto il permesso per la donazione degli organi prima della morte. 

Per rispettare la DDR, è stata pianificata la rimozione solo degli organi non vitali (un rene e un lobo del fegato), mentre era sotto anestesia, per poi riportarlo al reparto di terapia intensiva, dove sarebbe stato interrotto il supporto vitale.

Il piano era stato approvato dall’equipe clinica, dal comitato etico e dall'amministrazione ospedaliera, ma non è stato portato a termine, perché i diversi chirurghi che sono stati contattati hanno rifiutato di recuperare gli organi. Le regole del United Network for Organ Sharing (UNOS) affermano che il paziente deve dare il consenso diretto per la donazione da vivente, e la lesione neurologica di questo paziente non lo rendeva possibile. 

"Di conseguenza" come si afferma nell'articolo del NEJM "è morto senza la possibilità di donare. Se non ci fosse alcun obbligo di rispettare la DDR, alla famiglia sarebbe stato permesso di donare tutti gli organi del paziente in buon stato". 

Gli autori affermano che "la fedeltà alla DDR (che impone il prelievo di organi vitali solo da donatori morti) limita il reperimento di organi trapiantabili negando ad alcuni pazienti la possibilità di donare in situazioni in qui la morte è imminente e la donazione desiderata".

Viene di seguito affermato che il concetto di morte cerebrale sia stato una prima risposta alla richiesta dei medici e della società di sviluppare criteri per la dichiarazione della morte dei pazienti, mentre i loro organi erano ancora in buono stato. 

Viene, così, criticata la base stessa del criterio di morte cerebrale, affermando come sia "diventato chiaro che i pazienti con diagnosi si morte cerebrale non hanno perso l'equilibrio omeostatico, ma è possibile mantenere un ampio funzionamento integrato per anni". Ma il concetto di morte cerebrale è davvero legato solamente ad un concetto di omeostasi?

Mettendo, quindi, in discussione la comprensione scientifica del criterio di morte cerebrale si apre la strada al sospetto che altri principi e fattori contribuiscano a giustificare il recupero di organi e che non esista realmente il limite etico di donazione da morti.

Nell'articolo in questione non vengono di certo presentati dei criteri nuovi per la bioetica, ma rispuntano i criteri di autonomia e di non-maleficenza. L'analisi di questi due principi verrà sviluppata in un post successivo. Per il momento, possiamo interrogarci profondamente su un quesito: è strettamente necessario ed è quindi un requisito etico fondamentale che il paziente sia morto prima che i suoi organi vitali siano prelevati?

Morte umana e donazione di organi, una riflessione bioetica -  10 giugno, 2013 -  http://www.uccronline.it/

di Alberto Carrara - biotecnologo e neuroeticista presso la “Regina Apostolorum” di Roma

È considerata “il caso serio della vita”. La morte umana si presenta in tutta la sua drammaticità nello sradicamento dell’uomo da se stesso, nel distaccamento dagli altri e dal mondo. La morte è un enigma a cui nessuno può prescindere, è una frontiera che tutti dovremmo attraversare, è un limite, un varco, un tunnel senza scappatoie.

Dal punto di vista medico, la morte è la fase estrema dei cosiddetti “disordini della coscienza”, il confine della vita. Definire i confini vuol dire sapere con certezza fino a dove l’intervento umano può spingersi, togliendo il rischio di toccare posizioni aberranti o pericolose per la dignità dell’uomo. Una volta i latini dicevano “in medio stat virtus”. E in effetti, questo proverbio popolare torna utile nell’odierno dibattito, spesso acceso e spesso anche poco scientifico, che concerne il problema relativo alla morte umana e la possibilità dell’espianto degli organi per la donazione.

Due sono le posizioni pericolose che costituiscono gli estremi del moto di oscillazione del pendolo di questo dibattito: in un estremo, la posizione di coloro che negano la possibilità che la scienza medica possa affermare un criterio che indichi la già avvenuta morte della persona umana e che apre la possibilità effettiva della donazione di organi vitali singoli; all’estremo opposto, coloro che rendono talmente soggettivo il criterio, da proporre l’espianto di organi vitali da persone umane ancora in vita.

In quest’ambito della riflessione bioetica si era consolidato, per la maggior parte, un diffuso consenso e una pacifica convergenza tra posizioni che si richiamano all’ambito prettamente cattolico e quelle che, invece, si definiscono “bioetiche laiche”. Entrambe, considerano il “criterio di morte cerebrale”, proposto per la prima volta più di quarant’anni fa a partire dal noto “rapporto di Harvard”, con le sue opportune evoluzioni medico-diagnostiche, quale indice oggettivo che stabilisce con la sufficiente certezza morale l’avvenuta morte della persona umana. A riaccendere e ad esasperare gli animi sono le posizioni estreme, quelle più spinte. Come spesso accade, basta poco per agitare nuovamente le acque di questa situazione. Su questo tema, per coloro che volessero approfondire il confronto tra posizioni meno estreme, consiglio gli articoli del numero monografico della Rivista Studia Bioethica: La morte encefalica: un confronto, vol. 2, n. 2 del 2009.

Da una parte, persistono i detrattori del “criterio di morte cerebrale” (o “criterio di morte encefalica”, per essere più precisi), appellandosi a più riprese, spesso con metodi poco civili e scientifici che sfociano in un vero e proprio “terrorismo psicologico”, a casi poco caratterizzati portati alla ribalta sensazionalistica dalla cronaca. Si consideri a tal proposito il caso di Zach Dunlap, giovane di 21 anni, di Oklahoma City, messo in luce nel marzo 2008. Zach fu dichiarato “morto” dopo due scansioni al cervello, è quello che si sostenne. I test eseguiti assicuravano che non vi era nessun flusso ematico nella zona encefalica, il quadro clinico soddisfaceva tutti i requisiti medico-legali richiesti per la “morte celebrale”, almeno apparentemente. Dopo 36 ore di “brain death” fu disposto l’espianto degli organi. “Invece Zach si è risvegliato”, esclamano con trionfo alcuni. Certo, trionfo della vita che mai era venuta meno. Alcuni hanno parlato di miracolo, ma è proprio la scienza a dirci come sono andate le cose.

In primo luogo, vi sono alcune domande doverose su questo racconto che bisogna porsi: non si capisce bene come sia stata accertata la morte cerebrale per Zach. Sembra solamente attraverso due esami che valutavano il flusso ematico a livello cerebrale. Altri dubbi sorgono in quanto, prima dell’espianto effettivo, sarebbero stati ripetuti ulteriormente gli esami, quindi, si deduce, non era stata dichiarata la morte cerebrale. I medici cioè non ne erano ancora certi. In effetti poi lo hanno verificato: Zach non era morto. Il fatto che, col senno di poi, ora qualche medico affermi che la diagnosi era corretta, quella cioè di morte cerebrale, non significa molto (così ci si previene da eventuali risarcimenti e denunce); inoltre, il fatto che la famiglia di Zach creda al buon operato dei medici può rispecchiare il fatto che i genitori vogliano sostenere e credere in un miracolo. Il dato scientifico è ovviamente quello di una scorretta diagnosi di morte cerebrale. In effetti, bisogna considerare eventi quali la “penombra ischemica” ed altri ancora che possono alterare i risultati dei test emodinamici (H. B. van der Worp (at al.), «Acute Ischemic Stroke», NEJM 357 (2007), pp. 572-579). Questi non possono certo essere i soli criteri per una corretta diagnosi di morte cerebrale che se eseguita in modo professionale e rigoroso è segno dell’avvenuta morte della persona umana (su quest’argomento consiglio vivamente la lettura del 6° capitolo del seguente libro: R. Lucas Lucas, Antropologia e problemi bioetici, San Paolo, Cinisello Balsamo (milano) 2001, pp. 119-158). Altro caso sensazionalistico, in cui mai fu dichiarata la “morte cerebrale”, fu quello di Carina Melchior, 19 anni, che sconvolse l’intera Danimarca.

Dall’altro estremo, stanno prendendo piede posizioni, anche nell’ambito cattolico, in cui a prevalere è l’assoluta autodeterminazione della persona. Alcuni propongono persino l’espianto di organi da individui umani non ancora morti, ma affetti da diverse condizioni patologiche denominate: “stati alterati della coscienza” (uno tra questi, il noto: stato vegetativo). In quest’ultimo ambito, ad attizzare nuovamente il fuoco è la clamorosa uscita dell’ultimo articolo del noto filosofo e bioeticista canadese Walter Glannon. Glannon è professore associato presso la Facoltà di Filosofia dell’Università di Calgary (Alberta, Canada), detiene the Canada Research Chair in Biomedical Ethics and Ethical Theory ed è autore di numerosi articoli scientifici nell’ambito della neuroetica avendo al suo attivo oltre sei libri tra i quali: Bioethics and the Brain (Oxford University Press, 2006), Biomedical Ethics (Oxford University Press, 2004) e l’ultimo intitolato Brain, Body, and Mind. Neuroethics with a Human Face (Oxford University Press, 2011).

Sul numero 22 della rivista scientifica di etica medica dell’Università di Cambridge, il Quarterly of Healthcare Ethics del mese di aprile di quest’anno (2013), Gannon titola: The Moral Insignificance of Death in Organ Donation, che potremmo tradurre: “La futilità morale della morte nella donazione di organi”. Nella “sezione speciale” (Special Section: Open Forum) della rivista di Cambridge, Glannon discute le controversie sulla tempistica e sulla determinazione della morte esponendo, a suo avviso, perché questi risultino insignificanti, cioè futili, inutili, dal punto di vista morale, nella questione del “danno” (harm) nella donazione di organi. Glannon descrive, dopo aver definito e distinto diversi sensi di “danno” e di “beneficio” per la persona, le situazioni nelle quali sia il ricevente (colui che riceve l’organo), sia il donante possano beneficiare del trapianto prima di una dichiarazione di morte secondo i consueti criteri: neurologico e cardiologico. Il filosofo canadese presenta una condizione neurologica in cui le persone risultano “permanentemente” (permanently) incoscienti, ma non si trovano in procinto di morire (not imminently dying). Egli argomenta che da queste persone umane sia possibile estrarre gli organi vitali per la “donazione”.

Glannon si spinge oltre, e lo afferma lui stesso quando dice che in modo più controverso (more controversially) argomenta che si possano dare casi in cui il reperimento di organi (vitali, ovviamente) possa risultare permesso e lecito da pazienti che né giacciono in uno stato di incoscienza decritto come “permanentemente”, né si trovino nell’imminenza della morte. In sostanza, ciò che Glannon sta proponendo è una sostituzione di criterio di fondo: che non sia più la scienza medica ad indicare, secondo parametri oggettivi e riproducibili, come il “criterio di morte encefalica”, la già avvenuta morte della persona umana, bensì che il criterio decisivo in ordine all’espianto di organi, sia l’autonomia del paziente e la non-maleficenza (nonmaleficience). Ecco allora che tale soggettivismo spiana la strada all’arbitrio quasi totale e viola un principio base della bioetica: l’indisponibilità della persona umana, di qualsiasi persona umana, sia nei propri confronti, che nei confronti degli altri. La verità, anche in quest’ambito difficile della bioetica, sta nel mezzo, nella via media governata dalla prudenza, quella virtù razionale che ci aiuta a discernere i mezzi più adatti nell’agire morale. Il criterio “neurologico” di accertamento della morte non si oppone ad una corretta antropologia uni-duale, lo affermò già nel 2000, il filosofo e teologo (oltre che Pontefice della Chiesa Cattolica) Karol Wojtyla (Giovanni Paolo II).

È utile riprendere, per il valore filosofico e di profonda riflessione, tale discorso. Innanzitutto, bisogna tener presente il criterio fondamentale della dignità singolare di ogni persona umana, del suo valore irripetibile e unico. Da ciò sorge l’esigenza che la donazione di organi avvenga all’interno di un quadro antropologico ed etico caratterizzato dalla gratuità e da una decisione scevra da interessi frivoli, quali possono essere: il denaro, una sommaria valutazione della persona umana in base alle funzionalità cognitive in grado di esercitare attualmente, etc. La decisione di grande valore etico di offrire, senza ricompensa, una parte del proprio corpo, per la salute ed il benessere di un’altra persona può realizzarsi, nel caso di organi vitali singoli, soltanto alla morte della persona stessa, non prima e in conseguenza di un consenso informato che esprime la verità umana di un gesto così impegnativo. La priorità sta nell’indisponibilità della propria vita. Non siamo “padroni” di una vita che ci è stata donata e che non ci siamo dati da noi. Quest’ultimo tipo di espianto (di organi singoli vitali) può realizzarsi solo dal cadavere, cioè «dal corpo di un individuo certamente morto. Questa esigenza è di immediata evidenza, giacché comportarsi altrimenti significherebbe causare intenzionalmente la morte del donatore prelevando i suoi organi», come propone Glannon nel suo ultimo articolo.

Riporto ora una parte considerevole del testo citato di Giovanni Paolo II per la sintesi e l’estrema chiarezza in materia: «Nasce da qui una delle questioni che più ricorrono nei dibattiti bioetici attuali e, spesso, anche nei dubbi della gente comune. Si tratta del problema dell’accertamento della morte. Quando una persona è da considerare certamente morta? Al riguardo, è opportuno ricordare che esiste una sola “morte della persona”, consistente nella totale dis-integrazione di quel complesso unitario ed integrato che la persona in se stessa è, come conseguenza della separazione del principio vitale, o anima, della persona dalla sua corporeità. La morte della persona, intesa in questo senso radicale, è un evento che non può essere direttamente individuato da nessuna tecnica scientifica o metodica empirica. Ma l’esperienza umana insegna anche che l’avvenuta morte di un individuo produce inevitabilmente dei segni biologici, che si è imparato a riconoscere in maniera sempre più approfondita e dettagliata. I cosiddetti “criteri di accertamento della morte”, che la medicina oggi utilizza, non sono pertanto da intendere come la percezione tecnico-scientifica del momento puntuale della morte della persona, ma come una modalità sicura, offerta dalla scienza, per rilevare i segni biologici della già avvenuta morte della persona. È ben noto che, da qualche tempo, diverse motivazioni scientifiche per l’accertamento della morte hanno spostato l’accento dai tradizionali segni cardio-respiratori al cosiddetto criterio “neurologico”, vale a dire alla rilevazione, secondo parametri ben individuati e condivisi dalla comunità scientifica internazionale, della cessazione totale ed irreversibile di ogni attività encefalica (cervello, cervelletto e tronco encefalico), in quanto segno della perduta capacità di integrazione dell’organismo individuale come tale. … In questa prospettiva, si può affermare che il recente criterio di accertamento della morte sopra menzionato, cioè la cessazione totale ed irreversibile di ogni attività encefalica, se applicato scrupolosamente, non appare in contrasto con gli elementi essenziali di una corretta concezione antropologica. Di conseguenza, l’operatore sanitario, che abbia la responsabilità professionale di un tale accertamento, può basarsi su di essi per raggiungere, caso per caso, quel grado di sicurezza nel giudizio etico che la dottrina morale qualifica col termine di “certezza morale”, certezza necessaria e sufficiente per poter agire in maniera eticamente corretta. Solo in presenza di tale certezza sarà, pertanto, moralmente legittimo attivare le necessarie procedure tecniche per arrivare all’espianto degli organi da trapiantare, previo consenso informato del donatore o dei suoi legittimi rappresentanti» (Giovanni Paolo II, Discorso al 18° Congresso Internazionale della Società dei Trapianti, martedì 29 agosto 2000, n. 5)..

Se è pur vero che i trapianti sono una grande conquista della scienza a servizio dell’uomo e non sono pochi coloro che ai nostri giorni sopravvivono grazie al trapianto di un organo, bisogna sempre tener presente il soggetto di tutta la prassi medica e la sua prima finalità: il servizio alla vita della persona umana. Proprio la priorità della persona umana, la sua indisponibilità assoluta, derivante dalla sua unicità e irriducibilità, sancisce il criterio discriminante sulle diverse forme di espianto d’organi per la donazione. L’equilibrio è la posizione migliore.

CORSO ESTIVO DI NEUROBIOETICA 2012: ... E LA COSCIENZA? - 1 (X) sabato 1 settembre 2012 Pubblicato da Alberto Carrara

Roma,  3 luglio 2012 -

Modulo 1 : Fondamenti ed Etica delle Neuroscienze

Oggi inizio a presentarvi la mia attività accademica all’interno del recente Corso Estivo Internazionale di Aggiornamento in Bioetica che ha avuto come tematica la Neurobioetica e che si è svolto dal 2 al 13 luglio 2012 presso l’Ateneo Pontificio Regina Apostolorum di Roma.

La prima attività che ho avuto il piacere di organizzare è stata la cosiddetta “attività di gruppo” o attività dinamica del martedì 3 luglio, dalle ore 15 alle 17.

Prendendo le mosse dal titolo del recente libro della professoressa Angela Ales Bello, “...e la coscienza?”, ho voluto proporre ai 65 partecipanti al Corso Estivo 2012 di Neurobioetica la tematica della coscienza.

È scontato sottolineare quanto questo concetto, insieme a quell’altro classico di libertà e di libero arbitrio, siano al centro di un costante e continuo dibattito neuroetico.

A mio avviso “coscienza” e “libertà” sono le “due cambe” dell’odierno uomo neuronale sotto i riflettori delle più sofisticate neurotecnologie.

La sfida neuro-antropologica si gioca a questo livello!

O entrambe si sostengono, come del resto una millenaria tradizione filosofica che affonda da Alcmeone di Crotone, Ippocrate, Platone e Aristotele, sino a Tommaso d’Aquino e ai contemporanei filosofi realisti alla Cornelio Fabro, sostengono, oppure, entrambe vengono mozzate, crollano sotto una paventata evidenza neuroscientifica che vuole “coscienza” e “libertà” quali meri concetti illusori che il cervello umano costruirebbe per un presunto vantaggio evolutivo.

Come ho avuto modo di ribadire il 15 marzo 2012 nel corso del mio intervento: Coscienza o coscienze? Aspetti antropologici e risvolti etici della ricerca neuroscientifica sugli stati di coscienza, nell’ambito dell’evento La coscienza tra mente e cervello: aspetti filosofici, bioetici, psicodinamici e clinici, organizzato nell’ambito della Brain Awareness Week promossa dalla DANA Foundation: 

Il problema della coscienza è in primo piano tra le questioni oggi più dibattute nell’ambito della medicina, delle neuroscienze, della psichiatria e della filosofia. Se la scienziata e premio Nobel Rita Levi Montalcini la definisce «tra le proprietà più sorprendenti e affascinanti del cervello umano», cioè quello «stato di consapevolezza della nostra esistenza come entità individuale, che implica il riconoscimento delle proprie azioni e del susseguirsi temporale e sequenziale», numerose sono le definizioni di coscienza, quante sono le discipline che la studiano da prospettive diverse. Oggi è quanto mai necessaria una riflessione profonda orientata al discernimento e all’integrazione dei diversi sensi della coscienza. Questo pomeriggio di studio cerca di offrire ad un pubblico non esperto, a livello divulgativo, un approccio interdisciplinare al problema della coscienza umana.

Come ha ben sottolineato a più riprese il Cardinal Angelo Scola, la questione cardine che trapassa come un “filo rosso” le stesse neuroscienze, l’interrogativo che emerge, in primis, dagli stessi neuroscienziati può essere sintetizzato come fece R. J. Searle [1], ripreso da E. Gius [2]:

«COME È POSSIBILE CHE PARTI DI MATERIA PRIVA DI COSCIENZA PRODUCANO COSCIENZA?» [3].

... (continua)

[1] Cf. R. J. Searle, Menti, cervelli e programmi. Un dibattito sull’Intelligenza Artificiale, CLUP, Milano 1984.

[2] Cf. E. Gius, «L’approccio scientifico al tema della coscienza», in: L. Renna (a cura di), Neuroscienze e comportamento umano, in: «Quaderno della Rivista di scienze religiose», Vivere In, Roma-Monopoli 2005, 21.

[3] Cf. A. Scola, «Fede e neuroscienze», in: V. A. Sironi – M. Di Francesco (a cura di), Neuroetica. La nuova sfida delle neuroscienze, Laterza, Bari 2011, 8.11.

CORSO ESTIVO DI NEUROBIOETICA 2012: ... E LA COSCIENZA? - 2 (XI) di Alberto Carrara, lunedì 3 settembre 2012

Neurobioetica: La Persona al centro

delle Neuroscienze, Etica, Diritto e Società

Roma,  3 luglio 2012 -

Modulo 1 : Fondamenti ed Etica delle Neuroscienze

... (continua)

INTRODUZIONE ATTIVITÀ DINAMICA: …E LA COSCIENZA?

1.      Polisemia del termine «coscienza»

In una società pluralista come la nostra, che tende, molte volte ad assumere posture estreme tanto da caratterizzarsi spesso per la sua dose di conflittualità, si crea un ambiente socio-culturale che favorisce l’ambiguità.

Ecco delineato, in poche parole, l’analisi del contesto dentro il quale dobbiamo, o dovremmo, se ce la faremo, incasellare il nostro argomento, quello relativo alla «coscienza» umana.

La parola «coscienza» viene utilizzata in molteplici ambiti: si parla di avere una coscienza, di agire in coscienza, della coscienza del mio gatto o del mio cane, della coscienza della società, c’è persino una coscienza della biosfera, etc.

Ecco emergere la polisemia del concetto di «coscienza», tanti utilizzano questa parola secondo contenuti terminologici distinti e variegati a seconda delle circostanze e degli specifici approcci. Oggi è quanto mai necessaria una riflessione profonda orientata al discernimento e all’integrazione dei diversi sensi della coscienza.

Quindi un primo punto sarà dare una definizione di coscienza, la definizione utilizzata in questa esposizione, e delimitarne l’ambito e il contesto per non cadere in equivoci, dubbi, fraintendimenti. Nel definire sempre si opera una scelta, spero la scelta del meglio, cioè della miglior definizione, tenendo in considerazione una prospettiva integrale della persona umana in tutte le sue dimensioni costitutive. Premetto che vi sono molte definizioni di «coscienza» e molti significati.

Per motivi di sintesi legati al tempo a disposizione, mi limito ad alcune distinzioni a grandi linee mantenendomi nel generale, senza però scadere nelle semplificazioni semplicistiche.

Il termine «coscienza», nella riflessione filosofico-culturale occidentale fino ai nostri giorni, possimo dire che ha conservato sostanzialmente tre accezioni fondamentali:

«coscienza psicologica»,

«coscienza morale» e

«coscienza personalistico-creativa».

CORSO ESTIVO DI NEUROBIOETICA 2012: ... E LA COSCIENZA? - 3 (XII) – Alberto Carrara, mercoledì 5 settembre 2012

Neurobioetica: La Persona al centro

delle Neuroscienze, Etica, Diritto e Società

           Roma,  3 luglio 2012 -

Modulo 1 : Fondamenti ed Etica delle Neuroscienze

... (continua) INTRODUZIONE ATTIVITÀ DINAMICA: …E LA COSCIENZA?

2.  Distinzioni utili: Wakefulness – Consciousness

Parliamo perciò della «coscienza» nel contesto medico-scientifico, nell’ambito degli studi neuroscientifici che oggigiorno si stanno impiegando.

Alcune distinzioni.

Il 10 novembre 2011 sulla rivista Lancet, Damian Cruse, di cui si parlerà successivamente, pubblicò un’interessante studio intitolato: Bedside detection of awareness in the vegetative state: a cohort study. Ad una prima e semplice lettura dell’abstract, possiamo derivare alcune distinzioni terminologiche utili; si parla infatti di wakefulness - unaware of themselves or their environment - consciously aware - awareness.

In italiano consideriamo perciò wakefulness quale stato vigile o vigilanza, mentre per  awareness si intende la consapevolezza, di sé e/o dell’ambiente circostante.

Ecco i due poli di tutto il dibattito attuale sugli stati di coscienza.

Prenderò ora in considerazione tre casi emblematici di stati alterati di coscienza.

1)     VS – MCS

Lo stato vegetative (VS) è definito quale disordine della coscienza in cui si ha:

wakefulness without conscious awareness of self and environment,

cioè: vigilanza senza consapevolezza.

In generale, i ricercatori accettano la distinzione tra contenuti e livelli di coscienza, nel senso che, mentre i contenuti di coscienza vengono definiti quali esperienze soggettive (ad es. la sensazione del dolore), i livelli di coscienza vengono classificati in modo più oggettivo suddividendo 3 stadi di alterazione della coscienza:

il coma (C),

lo stato vegetativo (VS) e

lo stato di minima coscienza (MCS).

Il criterio distintivo di tali stati alterati della coscienza è comportamentale: i pazienti diagnosticati VS differiscono da quelli in coma dal fatto che mantengono il ritmo sonno-veglia, si svegliano, anche se entrambi vengono considerati completamente incoscienti, cioè incosapevoli di sé e dell’ambiente circostante.

I pazienti diagnosticati MCS “si crede” (are believed), come affermato da Cruse su Lancet, abbiano una coscienza fluttuante, intermittente e si distinguono dai VS poichè l’osservatore esterno, nella maggior parte dei casi un medico, considera che possieda, il paziente MCS un minimo di consapevolezza di sé e del medio ambiente (ad es. quando si notano segni esteriori che indicano che il paziente sta cercando di comunicare senza riuscire, essendone ostacolizzato).

Primo grande problema scientifico: come affermato da Cruse e riportato in letteratura, si dà attualmente un 43% di casi in cui le diagnosi di VS vengono riclassificati quali, almeno, MCS (Schnakers C, Vanhaudenhuyse A, Giacino J, et al., Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment. BMC Neurol 2009; 9: 35; Childs NL, Mercer WN, Childs HW. Accuracy of diagnosis of persistent vegetative state. Neurology 1993; 43: 1465–67; Andrews K, Murphy L, Munday R, Littlewood C. Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit. BMJ 1996; 313: 13–16).

Inoltre, lo stesso Cruse ammette che le recenti applicazioni delle tecnologie di risonanza magnetica funzionale, cominciano chiaramente a porre in seria discussione le diagnosi di VS nel senso di affermare che veramente questi pazienti non sono consapevoli di sé e del medio ambiente.

... (continua)

CORSO ESTIVO DI NEUROBIOETICA 2012: ... E LA COSCIENZA? - 4 (XIII) di Alberto Carrara, lunedì 17 settembre 2012

cervello, coscienza, morte, neurobioetica, neuroetica

Neurobioetica: La Persona al centro

delle Neuroscienze, Etica, Diritto e Società

Roma,  3 luglio 2012 -

Modulo 1 : Fondamenti ed Etica delle Neuroscienze

... (continua dal precedente)

CASI EMBLEMATICI - ATTIVITÀ DINAMICA: …E LA COSCIENZA?

2)     Il caso Zach Dunlap

Il caso di Zach Dunlap ci porta a considerare la fase estrema dei disordini della coscienza, il confine della vita: la morte. Definire i confini vuol dire sapere con certezza fino a dove l’intervento umano può spingersi, togliendo il rischio di toccare posizioni aberranti o pericolose per la dignità dell’uomo.

Questo, come altri casi riportati dai mezzi di comunicazione sociale, toccano un ambito estremamente sensibile e ancora oggi dibattuto: quello del cosiddetto CRITERIO NEUROLOGICO DI MORTE CEREBRALE.

A mio avviso, come più avanti avrò modo di spiegare su questo blog, è necessario associare, alle evidenze neuroscientifiche oggi in possesso, una riflessione filosofica di stampo realista, centrata sulla persona umana, sulla sua irripetibilità, sulla sua trascendenza e, soprattutto, sulla sua realtà di INCARNAZIONE.

Gli accaniti avversari del criterio neurologico di morte cerebrale amano portare a loro prova un caso che, secondo loro, “vale per tutti”, o varrebbe per tutti. Quello di Zach Dunlap, 21 anni, di Oklahoma City, del marzo 2008.

Zach fu dichiarato morto dopo due scansioni al cervello; viene sostenuto. I test eseguiti assicuravano che non vi era nessun flusso ematico nella zona encefalica, il quadro clinico soddisfaceva tutti i requisiti medico-legali richiesti per la morte celebrale, almeno apparentemente. Dopo 36 ore di “brain death” fu disposto l’espianto degli organi.

Invece Zach si è risvegliato, esclamano con trionfo alcuni.

Certo, trionfo della vita che mai era stata perduta. Alcuni hanno parlato di miracolo, ma è proprio la scienza a dirci come è andata.

Intanto, alcune domande da porci: non si capisce bene come sia stata accertata la morte cerebrale per Zach. Sembra che sia stata “accertata” solamente attraverso due esami che valutavano il flusso ematico a livello cerebrale.

Altri dubbi sorgono in quanto prima dell’espianto effettivo sarebbero stati ripetuti ulteriormente gli esami, quindi, non non era stata dichiarata la morte cerebrale. Non ne erano ancora certi. E, in effetti, poi è stato verificato: Zach non era morto.

Il fatto che forse ora i medici affermino che la diagnosi era corretta, quella cioè di morte cerebrale, non significa molto (così si proteggerebbero da eventuali risarcimenti e denunce legali) e il fatto che la famiglia creda nel buon lavoro dei medici può rispecchiare il fatto che i genitori vogliano sostenere e credere in un miracolo.

Il dato scientifico è ovviamente quello di una scorretta diagnosi di morte cerebrale.

... (continua)

A voltre (spesso) ritornano

Verona, nasce a 37 settimane con danni cerebrali - Il padre: "Si espiantino gli organi". Ma è ancora vivo

NEONATO CON MORTE CEREBRALE. IL PADRE: "LASCIATE CHE DONI GLI ORGANI" - http://www.tg1.rai.it

Il piccolo Giacomo, nato a 37 settimane, è cerebralmente morto; ma il suo decesso non può essere accertato dalla legge italiana. L'appello del papà, il parere dei medici.

L'ospedale Borgo Roma di Verona

VERONA - La storia drammatica di Giacomo, figlio di una donna morta il 4 ottobre scorso per un'emorragia. Il piccolo è venuto alla luce con parto cesareo dopo 37 settimane e 4 giorni di gestazione, ma il suo cervello ha sofferto irrimediabilmente per la prolungata mancanza di ossigeno. Da allora è tenuto in vita dalle macchine all'ospedale Borgo Roma. La legge italiana prescrive che l'accertamento della morte cerebrale avvenga solo dopo 38 settimane di gestazione. E il padre Riccardo, che lo visita ogni giorno, lancia un appello disperato.

L'APPELLO DEL PADRE. "So che l'unico domani che mio figlio può avere è che permettano l'espianto dei suoi piccoli organi, facendo così in modo che altri neonati vivano grazie a lui. Sarebbe l'unico modo di far continuare la vita che lui non avrà". Riccardo e il suo legale sottolineano le volontà espresse dalla mamma del neonato: "Silvia diceva sempre che per legge quando moriamo dovremmo donare gli organi. Tutto quello che avrebbe voluto è poter donare quelli del bimbo".

I MEDICI: "UN CASO ECCEZIONALE". Un eventuale espianto d'organi non è escludibile a priori, sottolineano i medici, anche se si tratterebbe di un'eventualità complessa, che va valutata attentamente. "Casi come questo - afferma il direttore del Centro nazionale trapianti (Cnt) Alessandro Nanni Costa - sono molto rari. Trattandosi di neonati, la situazione va valutata volta per volta e le procedure non sono facili. Nel caso in cui si potesse procedere all'espianto di organi, questi sarebbero da utilizzarsi solo su altri neonati. Al momento non mi risulta vi siano neonati in lista di attesa per un trapianto. La sofferenza cerebrale subita dal neonato non sarebbe di per sè un impedimento per l'espianto d'organi, ma il punto chiave resta l'accertamento della morte cerebrale". Quanto agli organi, "a 38 settimane molti non sono ancora sviluppati, ma potrebbe essere prelevato il cuore, l'organo più formato".

"APPELLO COMPRENSIBILE, MA CASO AL LIMITE". "La legge italiana - sottolinea il direttore della Terapia intensiva neurochirurgica, Francesco Procaccio - prevede che l'accertamento di morte non possa essere fatto se la nascita non è avvenuta dopo le 38 settimane e se non sono comunque trascorsi 7 giorni dalla nascita stessa". Ma, al di là dei limiti di legge, "ritengo che la donazione degli organi in una situazione clinica di questo tipo rappresenti un caso "al limite", anche perché molti organi non sono ancora abbastanza sviluppati". L'appello da parte del padre di Verona, conclude lo specialista, "è comprensibile, ma credo che sia un'ipotesi clinica difficile da realizzare".

Donare gli organi senza paura

APPLICAZIONE DELLE DAT E ATTIVITA’ CEREBRALE: UNA PUNTUALIZZAZIONE NECESSARIA di Massimo Gandolfini, Direttore Dipartimento Neuroscienze e Primario Neurochirurgo – Fondazione Poliambulanza di Brescia, Pubblicato il 25 luglio 2011 da http://www.blogscienzaevita.org/

L’articolo 3 comma 6 del testo sulle DAT licenziato dalla Camera sancisce che le dichiarazioni assumono rilievo nel momento in cui “il soggetto si trovi nell’incapacità permanente di comprendere le informazioni circa il trattamento sanitario e le sue conseguenze, per accertata assenza di attività cerebrale integrativa cortico-sottocorticale e, pertanto, non può assumere decisioni che lo riguardino”.

E’ un concetto tecnico, che richiede qualche esplicitazione. Possiamo iniziare dicendo che, fra le numerose definizioni che si possono adottare per definire il concetto di “coscienza”, quella oggi più utilizzata in campo scientifico è che la coscienza è “informazione integrata” e l’organo integrante è il cervello. Perché questa complessa funzione si compia correttamente, è necessario che esista uno scambio di informazioni fra ambiente esterno (esterocettori), ambiente interno (enterocettori) e cervello. Quest’ultimo, a sua volta, deve funzionare in modo tale da garantire un continuo scambio funzionale fra aree cerebrali cosiddette primarie (che risiedono nella corteccia cerebrale: da cui la dizione “attività corticale”) ed aree secondarie (che risiedono, prevalentemente, in strutture che si trovano entro la massa cerebrale, sotto la corteccia: da cui la dizione “attività sottocorticale”). Fra queste strutture sottocorticali, quella funzionalmente più importante si chiama “talamo”.

Il concetto non è semplice per i non addetti ai lavori, e spero che un esempio pratico possa agevolarne la comprensione.

Quando ascoltiamo un brano musicale, accadono tre eventi fra loro connessi: le vibrazioni sonore, attraverso l’orecchio e precise vie nervose, attivano le aree primarie della nostra corteccia uditiva (SENSAZIONE); questa informazione viene trasmessa ad altre aree cerebrali secondarie sottocorticali (PERCEZIONE); ne consegue una manifestazione esteriore di piacere o di disgusto (COMUNICAZIONE). Ebbene, questa “attività cerebrale integrativa cortico-sottocorticale” è bloccata (abolita ?) nello Stato Vegetativo Persistente, che nulla ha a che fare con la “morte cerebrale”. Aver puntualizzato questo concetto nella legge ha avuto il preciso scopo di restringere, in modo scientificamente univoco, il campo degli stati di “perdita di coscienza” nei quali sono rilevanti le DAT, garantendo da possibili “allargamenti” abusivi (si pensi ai “comi” e/o alle demenze).   

IL CASO/ Quel dato scientifico che zittisce i fan dell’eutanasia Carlo Bellieni - lunedì 20 dicembre 2010, il sussidiario.net

Confinate a una lettera a pag. 55, il Corriere della Sera riporta le parole di Dario Caldiroli, Direttore della Neuroanestesia dell’Istituto Besta di Milano. Lettera che colpisce perché fa due cose che normalmente non è dato trovare, soprattutto non assemblate: riporta chiaramente un dato scientifico e trae conclusioni etiche.

Il discorso dell’autore è semplice: lo stato di minima coscienza (un’evoluzione del coma) è ben diverso dalla morte cerebrale, e con nuovi ritrovati della tecnica possiamo entrare in contatto con ciò che passa per la mente di questi malati. Conseguentemente, lasciarli morire o mettere in atto azioni eutanasiche nell’ipotesi che “non sentano nulla” è antiscientifico. L’autore della lettera evidentemente si riferisce al clima che spinge sempre più verso il considerare la vita che non è autonoma come vita che manca degli attributi propri della persona umana.

La coscienza presente anche in caso di danno della corteccia cerebrale è un dato della letteratura scientifica: anche in assenza di una corteccia cerebrale funzionante, è possibile per il malato percepire. Che sia possibile, non significa necessariamente che “senta”, e non ci dice “come” senta; ma non possiamo escluderlo.

Anzi, vari studi mostrano, ad esempio, che nei soggetti con danno cerebrale alla zona della corteccia deputata alla vista hanno una percezione non cosciente ma pur efficace degli ostacoli che gli si parano dinanzi; e che la percezione del dolore non necessita della corteccia cerebrale, ma solo delle zone profonde del cervello dove lo stimolo doloroso arriva e viene elaborato prima di essere mandato eventualmente alla corteccia (si veda in proposito la rassegna pubblicata su Behavioral and Brain Sciences nel 2007 da Bjorn Merker, dal titolo “Coscienza senza corteccia cerebrale”).

Anche lo “stato vegetativo persistente” ha la possibilità di nascondere una coscienza in atto che noi possiamo individuare, come nota la rivista Plos Medicine del novembre 2010. Insomma, confinare le percezioni alla corteccia cerebrale (quella profondamente danneggiata nei pazienti in stato di minima sensibilità) è un criterio antidiluviano.

Pier Paolo Pasolini, cita Caldiroli, scriveva: “La morte non è nel non poter comunicare ma nel non poter più essere compresi”. Purtroppo oggi vige un criterio che potremmo così sintetizzare “Non sembra, dunque non è”, che è la scusa usata quando si parla di embrioni: non sembra a occhio nudo un essere vivente (ma per il genetista lo è eccome!), dunque non è umano. E che trionfa anche quando si parla dell’adulto: non ha certe capacità che io reputo indispensabili, dunque non è umano, vedi per l’appunto le capacità di comunicare o di mangiare da sé o di imporsi agli altri.

Va di pari passo dire “Non sembra dunque non è” e “Non ha dunque non è”, le cui implicazioni sul campo sociale e della povertà ben si intuiscono, anzi in alcuni Paesi già sono in atto con atti di violento sopruso verso i poveri o le persone di altra etnia. Il mondo dei disabili gravi, in stato di minima coscienza o in stato vegetativo, in fondo ci ricorda che tutti siamo dipendenti dagli altri, e non per questo il più debole deve essere abbandonato. La lettera del Caldiroli ci aiuta a non scordarlo.