EllaOne, dubbi sulla compatibilità con le leggi italiane - Il meccanismo di azione della pillola ellaOne solleva perplessità sulla tutela della salute delle donne di Bruno Mozzanega, Clinica Ginecologica e Ostetrica, Università di Padova; Presidente Scienza & Vita Venezia, http://www.zenit.org

ROMA, domenica, 15 aprile 2012 (ZENIT.org ).- L’iter di approvazione di ellaOne è stato accompagnato da dubbi e perplessità in relazione al suo meccanismo d’azione e alla sua compatibilità con le leggi italiane, leggi che tutelano esplicitamente sia la donna, sia il concepito.

Per dirimere la questione, l’AIFA, sollecitata ripetutamente dal Ministero, aveva chiesto al Consiglio Superiore di Sanità un parere che escludesse con certezza che il farmaco ellaOneagisca dopo il concepimento, un meccanismo d’azione non compatibile con le nostre leggi.

Il CSS però aveva eluso la domanda e aveva risposto: "l'aborto è la rimozione dell'embrione già annidato in utero, che avviene dopo il sesto o settimo giorno da un rapporto potenzialmente a rischio. La nuova pillola è utilizzabile prima che si verifichi l'eventuale annidamento, e successivamente non ha effetto".

Rispondendo che il farmaco non agisce dopo l’annidamento, il CSS pretendeva di escludere che ellaOne sia abortivo e che il suo utilizzo contrasti con le procedure previste dalla Legge 194/78, la legge che regolamenta l’aborto e che peraltro non si occupa di contraccezione, bensì di gravidanze già in atto e diagnosticate. Vedremo fra poco che la legge che si occupa di procreazione responsabile è la Legge 405/75: è rispetto ad essa che va verificata la compatibilità del farmaco. La contraccezione, infatti, è strumento della procreazione responsabile ed ellaOne® viene presentato come un contraccettivo.

Va tuttavia evidenziato, pur nell’ambiguità della risposta del CSS, che la richiesta di un test che escluda una gravidanza in atto come pre-condizione alla prescrizione del farmaco è in netto contrasto con l’affermazione secondo la quale ellaOne non avrebbe effetto dopo l’annidamento. Soltanto una piena consapevolezza del suo reale potenziale abortigeno può, infatti, giustificare questa richiesta da parte del CSS.

Tuttavia, sulla base di questo parere, del tutto reticente ma sul quale nessuno ha ritenuto di eccepire, l’iter è proseguito fino alla recente approvazione.

A livello ministeriale, nel precedente Governo, si sosteneva che il farmaco, approvato dall’EMA come “contraccettivo” (seppure di emergenza), doveva inevitabilmente essere immesso in commercio anche in Italia.

Va precisato però, a questo proposito, che a livello internazionale il termine “contraccezione” non viene utilizzato in modo univoco.

Il significato del termine “contraccezione”

Negli Stati Uniti e nel mondo anglosassone, ma anche in larga parte dei Paesi europei, si parla di “contraccezione” includendovi metodi che agiscono anche dopo l’annidamento dell’embrione in utero, e cioè con un meccanismo francamente abortivo. Basti appena ricordare chegià nel 1990 laFederazione Internazionale dei Ginecologi e degli Ostetrici (F.I.G.O.), la massima Autorità mondiale in campo Ginecologico, includeva il vaccino anti-hCG fra i “contraccettivi” del futuro, intravedendone ampie prospettive di diffusione (F.I.G.O. Manual of Human Reproduction). Chiarisco che l’hCG è la sostanza prodotta specificamente dall’embrione al fine di mantenere nell’utero le condizioni indispensabili al proprio sviluppo; quella stessa che si dosa con il test di gravidanza e che è presente nel sangue materno solo dopo l’annidamento. In questo caso il termine “contraccezione” include metodi francamente abortivi, essendo chiaramente già iniziata la gravidanza.

La nostra cultura, i nostri principi e le nostre leggi, invece, restringono il concetto di contraccezione alla prevenzione del concepimento.

Quando, infatti, si parla di controllo della fertilità, di procreazione responsabile, e si fa uso del termine “contraccezione” si fa riferimento a metodi che prevengono il concepimento e non a metodi (o sostanze) che impediscono l’annidamento.

Le nostre Leggi

La prima legge che parla espressamente di tutela del “prodotto del concepimento” è la Legge n. 405 del 29 luglio 1975 che istituisce i Consultori Familiari; essa promuove la procreazione cosciente e responsabile, finalizzata, appunto, alla tutela della salute della donna e del “prodotto del concepimento”, il concepito, la nostra prima cellula che emerge dall’incontro di uovo e spermatozoo.

La Legge 405/75 nel suo primo articolo definisce cosa si intenda per procreazione responsabile. Esso recita testualmente:

“Il servizio di assistenza alla famiglia e alla maternità ha come scopi:

l’assistenza psicologica e sociale per la preparazione alla maternità ed alla paternità responsabile;

la somministrazione dei mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte dalla coppia e dal singolo in ordine alla procreazione responsabile nel rispetto delle condizioni etiche e dell’integrità fisica degli utenti;

la tutela della salute della donna e del prodotto del concepimento;

la divulgazione delle informazioni idonee a promuovere ovvero a prevenire la gravidanza consigliando i metodi ed i farmaci adatti a ciascun caso.”

Si parla di scelte libere supportate dall’informazione e concordanti con i propri principi, ma tali scelte non possono confliggere mai con la tutela della salute della donna e del prodotto del concepimento, tant’è che la Legge 194/78 prevede l’interruzione volontaria della gravidanza solamente come eccezione a questo principio fondamentale e, come vedremo, a condizioni precise.

L’ultima legge in ordine di tempo è la Legge n. 40 del 24 febbraio 2004 che prevede le condizioni e le modalità attraverso le quali la coppia infertile o sterile può ricorrere alla procreazione medicalmente assistita. Nel farlo, la Legge esplicitamente assicura i diritti di tutti i soggetti coinvolti, compreso il concepito.

E va infine osservato che la stessa Legge n. 194 del 22 maggio 1978, comunemente conosciuta come la legge sull’interruzione volontaria della gravidanza, è intitolata prima ancora alla tutela della maternità. Essa pone la tutela della vita umana dal suo inizio come principio fondamentale.

La L.194/78 riconosce alla madre che si trovi in grave conflitto la possibilità di scegliere fra la propria vita o la propria salute e la vita del figlio. Ma questa facoltà (ed è l’unica eccezione prevista in un contesto generale di diritto che tutela sia la madre che il concepito) viene consentita a condizioni precise:

a gravidanza diagnosticata ed in evoluzione (e la diagnosi è necessariamente successiva all’impianto);

attraverso una procedura finalizzata ad evitare l’aborto, che aiuti la donna a superarne le cause.

E’ l’unica ipotesi ammessa, e la legge, che è una legge speciale, prevede tutta una serie di compiti affidati ad enti, istituzioni e alla società stessa affinché l’aborto possa limitarsi a dolorose eccezioni e si sviluppi una cultura di rispetto della vita sin dal suo inizio.

E dunque neppure la L.194/78 consente di eliminare il concepito prima che si annidi.

La recente Sentenza della Corte Europea del 18 ottobre 2011, infine, ha riconosciuto nel concepimento l’inizio della vita e nel concepito un soggetto meritevole di tutela.

Ne discende che in questo contesto culturale e legislativo non può ritenersi compatibile l’utilizzo di metodi che agissero dopo il concepimento, impedendo al concepito di annidarsi nell’utero materno.

Il meccanismo d’azione di ellaOne® (Ulipristal Acetato)

Si sostiene da parte dei produttori, ma anche da parte di colleghi illustri, che Ulipristal somministrato nel periodo fertile del ciclo, e quindi nei quattro - cinque giorni che precedono l’ovulazione, abbia la capacità di posticipare l’ovulazione stessa e quindi impedisca l’incontro di uovo e spermatozoo.

Va premesso che il concepimento può avvenire soltanto se il rapporto sessuale si è verificato nei quattro - cinque giorni fertili pre-ovulatori, durante i quali il muco cervicale consente agli spermatozoi di risalire all’interno dei genitali femminili, e che il concepimento di norma avviene entro 24 ore dalla liberazione dell’uovo.

Vi è un unico studio che valuta l’efficacia di ellaOne® (30 mg per os) sull’ovulazione, quando viene somministrato nel periodo fertile del ciclo (Brache V. Hum Reprod 2010;25:2256–2263). Il numero di donne studiate è esiguo: trentaquattro.

L’ovulazione risulta ritardata soltanto nelle otto donne trattate all’inizio del periodo fertile.

Se il farmaco è assunto nel giorno successivo l’ovulazione è ritardata soltanto in undici donne su quattordici.

Nei due giorni ancora successivi, invece, cioè nei due giorni che precedono l’ovulazione e che sono i più fertili del ciclo mestruale, ellaOne® non è più in grado di interferire con l’ovulazione, che si verifica regolarmente e senza alcun ritardo.

Va da sé che è per lo meno inesatto quanto è riportato nel foglietto illustrativo del farmaco, e cioè che ellaOne® assunta nel periodo fertile del ciclo, e quindi nei giorni immediatamente precedenti l’ovulazione, agisca con meccanismo anti-ovulatorio.

L’endometrio, invece, risulterà gravemente compromesso e risulterà del tutto inadeguato all’annidamento dell’embrione.

Infatti l’assunzione di una sola dose del farmaco altera profondamente la recettività del tessuto, sia che essa preceda di sette giorni l’ovulazione (Stratton P. Hum Reprod 2000;15:1092–1099), sia che essa avvenga esattamente a metà ciclo nel giorno stesso dell’ovulazione o in quello immediatamente successivo (Stratton P. Fertil Steril 2010;93:2035-2041), sia che essa avvenga a metà della fase luteale (Passaro D. Hum Reprod 2003;18:1820-1827), proprio nei giorni in cui l’embrione dovrebbe impiantarsi.

L’effetto inibitorio sulla maturazione dell’endometrio è diretto: è legato alla inibizione dei recettori tessutali per il Progesterone (esattamente lo stesso meccanismo con cui agisce la RU486) e si verifica anche con i dosaggi più bassi di Ulipristal (1 mg e 10 mg), dosaggi molto più bassi di quelli contenuti in ellaOne (30 mg).

In conclusione, le donne che assumono il farmaco dopo un rapporto sessuale avvenuto nel periodo fertile prevalentemente ovulano e possono concepire. L’endometrio, però è irrimediabilmente compromesso, indipendentemente dal momento in cui il farmaco venga assunto, e l’eventuale concepito non può annidarsi.

D’altra parte, la grande e reclamizzata novità di ellaOne, presentata come “la pillola dei cinque giorni dopo”, è proprio quella di essere totalmente efficace anche se presa cinque giorni dopo il rapporto sessuale avvenuto nel periodo fertile del ciclo mestruale.

Se immaginiamo un rapporto il giorno prima dell’ovulazione, con il concepimento entro le successive 24 ore (e quindi 48 ore dopo quel rapporto sessuale), come potrà invocarsi un’azione anti-ovulatoria e anti-concezionale per un farmaco assunto fino a cinque giorni da quel rapporto, e quindi tre giorni dopo il concepimento stesso? Si avrà esclusivamente un’azione anti-annidamento.

Ma questo effetto non è compatibile, come si è detto, con i principi fondamentali su cui si fondano le nostre Leggi e la nostra stessa Costituzione.

Le Direttive Europee e l’EMA

La Direttiva Europea 2001/83 sui medicinali per uso umano prevede all'articolo 3, che le procedure di approvazione comunitarie dei farmaci previste dalla direttiva «non ostano all'applicazione delle legislazioni nazionali che vietano o limitano la vendita, la fornitura o l'uso di medicinali a fini contraccettivi o abortivi».

E’ la Direttiva sulla base della quale l’AIFA, sollecitata dal Ministero, aveva chiesto al CSS di escludere con certezza che ellaOne agisca dopo il concepimento”, proprio per verificarne la compatibilità con le nostre leggi. Il risultato dell’interrogazione e il suo esito ci sono noti.

Ma c’è un’altra Direttiva Europea cui si sta contravvenendo: la 2005/29/Ce dell'11 maggio 2005, relativa alle pratiche commerciali sleali tra imprese e consumatori nel mercato interno. Essa è stata recepita dal Decreto legislativo 2 agosto 2007, n. 146, che ha portato a modificare il Codice del Consumo (art. 21, primo comma, lett. a) e b)): ora esso prevede espressamente che debba considerarsi ingannevole una pratica commerciale non solo se contiene «informazioni false» ma pure se «in qualsiasi modo, anche nella sua presentazione complessiva, inganni o possa ingannare il consumatore medio», e ciò «anche se l'informazione è di fatto corretta». L'inganno deve riguardare «l'esistenza o la natura del prodotto», ovvero «le caratteristiche principali del prodotto», quali, tra l'altro, «la composizione», «l'idoneità allo scopo» e i «risultati che si possono attendere dal suo uso».

Come ricordavo, ellaOne è presentato come anti-ovulatorio, benché questo contraddica i dati in letteratura, e benché appaia ovvio che non possa impedire un concepimento già avvenuto.

Penso alle persone che avranno a disposizione il prodotto e lo useranno in buona fede, ritenendo di prevenire il concepimento, indotte da una informazione non certamente corretta e convinte di utilizzare un metodo anti-concezionale, mentre il meccanismo è prevalentemente anti-annidamento o abortivo.

Conclusione

I dati in letteratura medica escludono che ellaOne agisca prevalentemente inibendo l’ovulazione. In particolare, man mano che si avvicina il momento dell’ovulazione, la capacità del farmaco di ritardarla (che sembra totale nel primo dei giorni fertili) viene a ridursi ed è nulla nei due giorni immediatamente pre-ovulatori, i giorni più fertili di tutto il ciclo mestruale.

L’endometrio, il terreno fertile in cui l’embrione deve annidarsi, è invece costantemente reso inospitale dal farmaco.

In conseguenza di ciò, nei giorni più fertili del ciclo, gli spermatozoi liberati in vagina sono in grado di risalire le vie genitali femminili e di fecondare l’uovo regolarmente rilasciato dall’ovaio.

L’assunzione di ellaOne renderà l’endometrio inospitale e il concepito non potrà annidarsi.

Siamo in presenza di un meccanismo post-concezionale anti-annidamento che non è compatibile con le nostre leggi; le Direttive Europee ci consentono di non renderlo disponibile.

Le considerazioni che ho esposto sono riportate in un mio articolo pubblicato sull’Italian Journal of Gynecology & Obstetrics, Rivista ufficiale della Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia; un articolo scritto insieme a un collega non obiettore, responsabile del servizio di interruzione di gravidanza della Clinica Ginecologica di Padova.